彭某，女，54岁，因“间歇性便血，大便时肛内肿物脱出10余年”由门诊以“1.混合痔2.直肠黏膜松弛3.直肠前突4.便秘”于2023年11月15日09时03分收住入院。患者自诉于10余年前无明显诱因出现间歇性便血，色鲜红，量多，大便时肛内肿物脱出反复发作，需用手回纳，大便干结，1次/3-4日，偶可见粘液陈子，无腹胀腹痛，未做任何特殊处理，现为求进一步诊治，遂入我院。门诊以“混合痔、直肠粘膜松弛、直肠前突、便秘“收住入院。现症见：大便时肛内肿物脱出，无法自行回纳，大便软，1次／日，无便血，无粘液陈子，无肛门部疼痛感，无肛门部坠胀、潮湿、瘙痒不适，无恶寒发热，无腹胀腹痛，小便调。体重无明显变化。

       检查结果回报：输血前常规均为阴性。肝功能、空腹血糖、电解质、D二聚体、凝血功能均未见异常。血型报告：ABO正定型O，RHD 阳性个。血常规报告：淋巴细胞比率 43.90%个。血脂报告：血清总胆固醇5.54mmol/L个。肾功能报告：肌酐41.00umol/L。免疫检验报告：降钙素原0.0543ng/ml个。心电图报告：1.窦性心律：2.左胸导联低电压。胸部CT报告：主动脉弓钙化；建议必要时进一步检查。腹部彩超报告：1.肝多发囊肿：2.脾门区低回声结节：考虑副脾：3.右肾结石；4.左肾集合系统稍分离；5.绝经后子宫声像。电子肠镜报告：所见结直肠粘膜未见明显异常。腹部MRI报告：1.肛管直肠交界部下降，原因待查，请结合临床相关检查：2.右侧前庭大腺囊性病变。于2023-11-18在全身麻醉下行经肛门直肠黏膜环切术（PPH术）+混合痔外剥内扎术+肛乳头肥大切除术。

       手术步骤：1患者取右侧屈膝卧位，建立静脉通道，吸氧及心电监护，麻醉成功后，常规消毒手术野区，铺无菌孔巾、单。2.扩肛，在肛镜直视下，消毒肛管及直肠下段粘膜，于KC位1、5、7、11点肛缘各缝合一7号丝线，以固定扩肛器用，置入扩肛器，退芯，暴露直肠粘膜良好，以丝线固定扩肛器，于kc位9点齿线上5cm进针，沿粘膜下环状做一荷包线，置吻合器抵钉座，将荷包线收紧结扎于中轴，连接吻合器，自钉仓侧孔，引出荷包线余线，适度牵引，旋紧螺旋，打开保险栓，击发，停留60s后退吻合器，用1#丝线缝合止血，无明显出血后，退出扩肛器。3.用组织钳将kC位11点肿物提起，于其根部作放射状梭形切口，剥离肿物至齿线处，弯钳钳夹外痔及部分内痔，7号丝线于钳下结扎，剪刀剪除被结扎的外痔，同法切除KC位3、7点肿物，修整创缘，充分止血。电凝切除KC位9点肥大肛乳头，残端无出血。4.术中予电刀电凝止血，检查无活动性出血后，用0.1%美兰约15ml予皮下神经阻滞镇痛，将引流管及明胶海绵置于肛内，置愈疮膏纱条、双氯芬酸钠栓及肛泰栓于肛内，塔形纱布加压包扎，术毕。5.术程顺利，麻醉满意，术中出血约10ml，患者未诉特殊不适，术后由平车送返病房。术后予以抗炎、中药坐浴、换药等相应对症支持治疗。20天后伤口基本愈合，大便时无明显便血，肛内无明显肿物脱出，便秘较前明明显好转。

       按语：(PPH)又称吻合器痔上黏膜环切术，是建立在肛垫学说基础上的，运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。其原理是:保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时，进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应，又将滑脱组织悬吊固定，将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。患者存在直肠粘膜松弛、便秘等问题，通过PPH术可以很好地解决肠道顺应性，促进大便排出。此种术式对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。常用于Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗。